大学生協 ≪メガネ・コンタクトレンズ≫ ご紹介カード

＊このページをプリントして太ケイ欄を楷書でご記入の上、ご使用下さい。

組合員証No.：	学部：	学年：
お名前：
ご住所：〒
お電話：

<ご利用指定店名>

<購入年月日>

<購入商品> <金額>

<生協店舗名>

＊個人情報の扱いについて＊ 　お申込みの際の個人情報は、ご本人との連絡、生協からの案内に利用させていただきます。また当生協取引先との商品・サービスの手配に利用します。